Herhaalreceptenformulier – Huisartspraktijk Burdaard – Burdaard

Welkom op de website van Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Burdaard

Heeft u vragen over de coronavaccinatie? Bel dan het landelijke informatienummer 0800-1351 of kijk op de website www.coronavaccinatie.nl

Beltijden
8.00-9.30 uur: Maken van afspraken voor consult, visite of terugbelafspraak
14.00-15.00 uur: Telefonisch spreekuur voor opvragen van uitslagen.

Huisartspraktijk Burdaard
Jislumerdyk 12 9111 HC Burdaard

Herhaalreceptenformulier

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord